SESION SEMANAL MEDICOS INTERNOS


CASO CLÍNICO A PRESENTARSE EL  JUEVES 18 DE FEBRERO 2021.  8:00 AM EMISIÓN VIRTUAL OFICINA ENSEÑANZA HOSPITAL ANGELES SAN LUIS POTOSI

 

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ID de reunión: 814 8862 9359

Código de acceso: 728890

 

RESUMEN DE CASO CLÍNICO

 

Mujer de 24 años, soltera, ocupación enfermera. Nivel socio económico medio

APNP: Esquema de vacunación completo, sin vacuna VPH. Zoonosis con 2 perros, alcoholismo ocasional (5 oz cada 8 días), consumo de tratamiento naturista para perdida de peso. Sin actividad física, toxicomanías tabaquismo y tatuajes negativos. Viaje a Ixtapa hace 1 mes.

APP: Quiste de ovario (lateralidad no definida) hace 5 años manejado con hormonales. Alergias, fracturas, transfusiones o quirúrgicos negados.

AGO: menarca a los 11 años, ritmo 27x6 con hipermenorrea sin tratamiento. G:0  P:0  C:0  A:0 , FUM: 21-01-2021 . IVSA: No se consigna. Citología Cervical hace un año

PA:  Mujer de 24 años de edad que acude por dolor lumbar intenso 8-9/10 transfictivo de 6 horas de inicio transfictivo a mesogastrio, sin mejoría con cambios de posición. Se acompaña de náuseas sin vómito y cefalea holocránea.

Refiere que hace 7 días presentó dolor inguinal izquierdo de inicio súbito, no irradiado. Inicialmente de tipo opresivo intenso. En ese momento acudió a urgencias valoradora por la ortopedista quien receta tramadol cada 24 hrs, con disminución leve de la intensidad del dolor sin mostrar mejoría. 

Hace 6 días valorada por medico del deporte quien prescribe  ketorolaco cada 12 hrs solo con leve disminución del dolor y con modificiación del mismo irradiandose a ambas fosas renales. Hubo mejoría parcial, pero tres días después se añadió náuseas e hiporexia.

Hace 3 días el dolor continuaba y mostro irradiación a mesogastrio y ambos flancos refieriendolo en cinturón. 24 horas antes de su ingreso a urgencia remitió el dolor espontáneamente y suspendió el ketorolaco. Tres horas antes de su ingreso reinicia con dolor intenso y súbito lo que la hace ingresar a Urgencias. Se presenta en ayuno, con evacuaciones liquidas sin moco ni sangre, con pujo y tenesmo rectales.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:

Neurológico, esfera psíquica, órganos de los sentidos, endocrinológico, cardiológico, respiratorio, interrogados y negados. Digestivo: refiere estreñimiento desde hace una semana. Hace 2 días presenta evacuaciones de consistencia liquida. Sin evacuacones en las ultimas 24 horas. Refiere dolor fosa iliaca derecha, epigastrio e hipocondrio derecho. Genital: quistes de ovario hace 5 años tratados con mirena. Musculo- esquelético: refiere inflamación en región inguinal derecha. Vascular periférico, Piel y faneras negados

EXPLORACIÓN FÍSICA 

TA: 110/80 , FC: 64 lpm, FR: 20 rpm, T°: 36.8, Peso 70 kg, Estatura: 1.63

IMC: 26.3 , Saturación oxigeno 97%

Paciente con actitud limitada al caminar por presencia de dolor, 9/10 EVA, tranquila, consciente, cooperadora.  Afebril, sin datos de dificultad respiratoria, Glasgow 15, hidratada, mucosas húmedas y rosadas facies de angustia y dolor,  campos pulmonares con buena entrada y salida de aire, precordio normal, región lumbar con dolor a la digitopresión a nivel paraventral bilateral, Giordano dudoso, Lasague dudoso lado derecho, abdomen con peristalsis presente, abdomen levemente distendido, blando,  a la palpación depresible y doloroso si es una palpación profunda, Murphy negativo, con dolor a la palpación en ambos flancos y en ambas fosas iliacas, no se encontraron datos de abdomen agudo en ese momento, extremidades integras, móviles, sin edema o compromiso vascular. Giordano izquierdo.  No presenta hepato e esplenomegalia. Tacto vaginal con flujo escaso propio de menstruación, cuello uterino sin dolor a la movilización.

RESUMEN:  MIP Katia Esperanza Vizcaíno Mestizo

 


CASO CLÍNICO PRESENTADO  JUEVES 11 DE FEBRERO 2021.  

Resumen Clínico

TIPO DE INTERROGATORIO:  Indirecto (Padre y Madre)

 

Género: Femenino   Edad: 6 años de edad  Fec. De Nac: 11/12/2014  Fecha de Ingreso: 3/02/2021

Fecha de Egreso: 08/02/2021  Originaria: S.L.P; San Luis Potosí   Reside: San Luis Potosí  Escolaridad: 1° de primaria   Ocupación: Estudiante   Religión: católica  Estado civil: Soltera

AHF:  Sin antecedentes de importancia

ANTECEDENTES PERINATALES: Gesta: 1 ° gesta de 2  Edad a la que se embarazo del paciente: 21 años SDG: 35 semanas (8 meses)  Peso: 2.248 kg  Talla: 49 cm   Complicaciones durante el embarazo: refiere la madre que fue informada sobre lo siguiente de su embrazo:

·       BAJO NIVEL DE LÍQUIDO AMNIOTICO 

·       PLACENTA CHICA

·       PRODUCTO DE BAJO DE PESO Y TALLA

·       CON CIRCULAR DE CORDÓN

Apgar: Desconoce

APNP:  Grupo Sanguíneo: O Rh+ “Positivo”   Vacunación: Incompleta (Faltantes SRP refuerzo a los 6 años y SR), aplicación contra Influenza (anual)   Otras vacunas: Varicela y Hepatitis A  Alimentación: Seno materno: negado  Edad de ablactación: 6 meses Alimento con el que Inicio: papillas de fruta y verdura  Edad de integración a dieta: 9 meses Calidad: Refiere que fue buena  Cantidad: Poca

APP:  No presenta antecedentes de importancia

PA:  Paciente femenina de 6 años de edad, acompañada por sus padres. Refiriendo que inicio hace 3 semana; con síntomas de dolor abdominal de tipo cólico, difuso y continuo, con presencia de vomito de contenido alimentico en varias ocasiones y diarrea acuosa, de color café, tipo acuosa según la escala Bristol, en varias ocasiones, así como fiebre no cuantificada una sola vez. Suponen que esto fue a causa de una pizza que ingirió a la hora de la comida. Fue llevada con el medico facultativo, el cual dio el siguiente tratamiento: Nexium (esomeprazol) 10 mg por las mañanas por 1 semanas y Pildan (pargeverina clorhidrato) 10 gotas cada 8 horas en caso de dolor abdominal intenso. La paciente siguió el tratamiento y los síntomas aliviaron.   3 a 4 días después volvió a presentar exclusivamente dolor abdominal tipo cólico continuo y difuso con un 8 en la escala de EVA. Se hizo consulta vía telefónica con el medico facultativo ya antes mensionado, donde refiere que indico el mismo tratamiento (Nexium (esomeprazol) 10 mg por las mañanas por 1 semanas y Pildan (pargeverina clorhidrato) 10 gotas cada 8 horas en caso de dolor abdominal intenso) y en caso de persistencia de dolor volvieran a comunicarse con él para la realización de estudios de laboratorio. 

Antes de seguir con el tratamiento, la familia refiere que la llevo con una sobandera, la cual “le sobo la pansa” y con se refiere que hubo una mejoría parcial. Volvió el dolor abdominal continuo, difuso, con un 8 en la escala de EVA, acompañado de distención abdominal, se optó por seguir el mismo tratamiento médico que se había sugerido. El dolor abdominal cedió durante 4-5 días, pero la distención permaneció. 

Volvió el dolor abdominal tipo cólico continuo y difuso con un 10 en la escala de EVA, distención abdominal, con la presencia de vomito de contenido gástrico color amarillento y diarrea de color amarillo tipo acuosa según la escala Bristol, hablaron con el medico facultativo el cual no pudo atenderla, así que la familia acudió a otro médico el 01/02/21, el cual receto Naxifelar (cefalexina)  susp 250 mg una cucharada cada 12 hrs por 4 días, Magaldrato con Dimeticona susp media cucharada cada 8 horas por 4 días, Plidan(pergeverina clorihidrato) gotas 20 gotas en te o jugo cada 8 horas por 3 días y Hidrasec (racecadotrilo) 3 mg sobres disolver en agua un sobre cada 8 horas por 4 días. Los padres al no ver mejoría el primer día de este nuevo tratamiento no esperaron acudieron al servicio de urgencias del Hospital Ángeles.

La madre refiere que la paciente presenta dolor abdominal tipo cólico continuo y difuso con un 10 en la escala de EVA, así como distención del mismo, también refiere que presento vomito de contenido gástrico de color amarillo y diarrea de color amarillo tipo acuosa según la escala Bristol, ambos en 5 ocasiones y presencia de fiebre no cuantificada en 1 ocasión a las 6 pm. 

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS   Abdomen: interrogado y negado

EXPLORACION FISICA

Paciente consiente, cooperadora, sin resistencia a la exploración, con llanto a causa del dolor, con seguimiento de la mirada cuando se le indica y expresa verbalmente que siente dolor y la ubicación de este.

Tórax y precordio normales  Presencia de palidez.  Mucosa oral seca  

Aparato Digestivo: a la exploración se observa abdomen ligeramente distendido, con presencia de cicatriz umbilical. A la auscultación ruidos peristálticos sumamente disminuidos, a la palpación dolor abdominal difuso, no se palpan masas, a la percusión en los 9 cuadrantes con ruido timpánico. Se hacen maniobras de psoas y obturador negativo y el signo del rebote dudoso.

EXAMENES DE LABORATORIO Y GABINETE

Biometría Hemática:

                                                                             Referencia

·        HEMOGLOBINA: 15.1G/DL                      11.4 – 14.5 

·        NEUTROFILOS SEGMENTADOS: 80%      36 – 74

·        MONOCITOS: 3%                                           4 – 9 

E.G.O

·        ASPECTO: MODERADAMENTE TURBIO

·        CETONAS: 150MG/DL

·        HEMOGLOBINA: ERI = 10/UL

·        LEUCOCITOS: 8-10 POR CAMPO

·        CRISTALES: URATO AMORFO MODERADO

·        BACTERIAS: ESCASAS

·        FILAMENTOS MUCOSOS: ABUNDANTES

Rx Abdomen Simple 2 Proyecciones

·  DATO SIGNIFICATIVO ES LA DISTENSIÓN DE UN ASA DE INTESTINO DELGADO EN FORMA DE OMEGA INVERTIDA, QUE INTENTA TERMINAR EN PUNTA A NIVEL DISTAL DEL SITIO EN EL CUAL ESTA LA POSIBLE TORSIÓN, ESTE DATO SE VALORA MEJOR DECÚBITO SUPINO Y PROVOCA LA PRESENCIA DE NIVELES HIDROAÉREOS EN BIPEDESTACIÓN. HAY ALGUNAS ASAS DE YEYUNO PROXIMAL LIGERAENTE DISTENDIDAS Y PROYECTADAS EN EL FLANCO IZQUIERDO, EXISTEN GAS EN EL ESTOMAGO  Y RESIDUO EN EL RECTO, NO HAY HEPATOESPLENOMEGALIA, SE DEFINEN PARCIALMENTE LOS CONTORNOS RENALES Y EL PSOAS IZQUIERDO ES VISIBLE, EL DERECHO NO ES VALORABLE, LAS ESTRUCTURAS OSEAS SON NORMALES INCLUYENDO LOS NUCLEOS DE CRECIMIENTO EN LA CADERA. 

  

Presenta:  Isaac Nava Raudales MIP

Asesor: Dr. José de Jesús Esquivel Barberena



CASO CLÍNICO PRESENTADO  JUEVES 28 DE ENERO 2021.  

Resumen Clínico

Tipo de Interrogatorio: Directo

Género: Femenino,  Edad: 65 años,  Fec. De Nac: 08/0/1957

Fecha de Ingreso: 9/01/2021, Fecha de Egreso: 10/01/2021

Originaria: Charcas, San Luis Potosí. Reside: San Luis Potosí 

Escolaridad: Licenciatura,  Ocupación: Comerciante,  Religión: católica,  Estado civil: Soltera

AHF:  Sin antecedentes de importancia

APNP: Grupo Sanguíneo: ORh+ “Positivo”,  Vacunación: Completa + aplicación de anual contra Influenza.  Zoonosis: 1 perro con vacunación completa

APP:  Quirúrgicos: 1 cesarea,  Tabaquismo: refiere fumar de 5 a 6 cigarros al día,  Alcoholismo: refiere de consumo social, no recuerda la cantidad de ingesta 

AGO:  Menarca: 11 años de edad,  Ritmo: 28 x(Regular),  FUM: 50 años,  G:1  P:0   C:1   A: 0  E: 0, Método de Planificación Familia: Orales, no recuerda el medicamento utilizado, ni el tiempo que estuvo baja tratamiento. Citología Vaginal: hace 3 años, con resultado negativo. Mastografía: hace 7 años, con resultado negativo

PA:

Paciente menciona que el día 8/01/2021 al estar corriendo sufrió una caída en un desnivel del suelo (zanga), la cual atoro el pie izquierdo, haciéndola caer. Al momento de levantarse la paciente refiere que no pudo apoyar sobre su pie izquierdo, sintiendo dolor e incapacidad para andar. Al momento de revisarse noto inflación notoria en el área del tobillo izquierdo, con presencia de dolor intermitente con un 8 en escala de EVA. Refiere no haber tomado nada para el dolor, antes de ir a consulta.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS 

Musculoesquelético: paciente refiere dolor de miembro inferior izquierdo en el área del tobillo, este dolor ocurre al momento de apoyar o al tratar de caminar, en reposo niega dolor, menciona que esta inflamado y que tenía una coloración rojiza, pero ahora está un poco más oscuro. El dolor no se irradia a otras zonas.

EF:

TA: 95/55,   FC: 76 lpm,   FR: 12 rpm,   T: 35°C,  SO2: 98%,  Talla: 1.64 m,  Peso: 80 kg,  IMC: 29.74 kg/m2 (Sobrepeso Grado II)

Musculoesquelético: A la inspección se observa el miembro inferior izquierdo del área del tobillo con un proceso inflamatorio, el cual tiene una coloración azulada, a la palpación el área afectada esta caliente, sensible a la palpación, hay presencia pulso pedio. Se pregunta a la paciente si puede hacer flexión dorsal, abducción, pronación, flexión plantar, supinación, pero refiere que no puede hacerlo, ya que pieza con dolor al momento de realizarlos. No hay alteración en el movimiento y sensibilidad de las falanges del pie izquierdo.

 

  

Presenta:  Isaac Nava Raudales MIP

Asesor: Dr. Emmanuel Diaz de León



CASO CLÍNICO PRESENTADO EL JUEVES 21 DE ENERO 2021. 

Resumen Clínico

Tipo de interrogatorio: Directo
I. FICHA DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE:

Nombre: AAG Edad: 53 años Habitación: 25 Sexo: Femenino Fecha: 11/01/21

II. ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES: Madre: DM2 Padre: HTA
III. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS: Tabaquismo: Negado Alcoholismo: Negado Toxicomanías: Negado
IV. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS: Quirúrgicos: Amigdalectomía a los 10 años
V. ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS: Menarca: A los 12 años G: 4 P: 4 C: 0 A: 0 E: 0 Ritmo: 28x (Regular) FUM: Hace 5
VI. PADECIMIENTO ACTUAL: Dolor abdominal en fosa iliaca derecha que irradia a hipogastrio de 24 horas de evolución, de tipo punzante con un 10 en escala de EVA, refiere que el dolor es intermitente, menciona que su dolor disminuyó al tomar Butilhioscina compuesta. Como síntomas acompañantes refiere nausea no emética y anorexia.
VII. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS: Gastrointestinal: Niega diarrea o estreñimiento. Antecedente de diverticulitis aguda hace 2 años.
VIII. EXPLORACION FISICA: Signos vitales: TA: 120/80 mmHg FC: 92 lpm FR: 20 rpm T: 36.8o C SatO2: 96% Tórax Posterior: Tórax normolíneo, campos pulmonares con buena ventilación, no hay crépitos, sibilancias o estertores, presencia de claro pulmonar y frémito vocal presente. Ampliación y amplexación sin alteración. Tórax anterior: Área cardiaca rítmica, con buena frecuencia e intensidad. A la auscultación no se encuentran soplos, arritmias o ruidos agregados. Abdomen: Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, con dolor en hipogastrio y en fosa iliaca derecha con una intensidad de 10 en escala de EVA. Punto de McBurney doloroso a la palpación superficial y profunda, siendo este el sitio de mayor dolor. A la auscultación se perciben ruidos peristálticos aumentados. Signo de Rovsing (+) Signo de Signo de Bassler (+) Signo de Blumberg (+) Signo de Aaron (-) Signo del Psoas (-) Signo del obturador (-).
IX. EXAMENES DE LABORATORIO: BH: Hemoglobina 15.6g/dl Plaquetas: 212,000 u/L Leucocitos: 9,900 uL Neutrófilos: 71% Bandas: 0%
Eosinófilos: 2% Basófilos: 0% Monocitos: 4%
Linfocitos: 23 % QS: Glucosa: 98 mg/dl BUN: 12.0 mg/dl Urea: 25.7 mg/dl Creatinina: 0.78 mg/dl

  

 

Presenta:  Dr. Rodrigo Iván Cisneros Rangel MIP

Asesor: Dr. Danilo Eterovic Ruiz



CASO CLÍNICO PRESENTADO EL JUEVES 14 DE ENERO 2021

Masculino de 28 años de edad.    FN: 01/12/1992   Origen Y Residencia: Rio Grande Zac.  Estado Civil: Casado Religión: Católica. Escolaridad: Secundaria   Ocupación: Agricultor. Interrogatorio: Indirecto 

AHF: Padre vive, 69 años con antecedente de DM.  Madre: 60 años, vive, con antecedente de DM e HTA.

APNP: Dieta: Se refiere buena en cantidad y calidad.    Actividad Física: no realiza ningún tipo de ejercicio.   Viajes recientes:Negados.      Zoonosis: negada.  Tatuajes: Negados.   Vacunación: Se refiere completa        Grupo Y Rh: A (+) 

APP: Alergias: Negadas     Fracturas: negadas     Transfusiones: Negadas    

Quirúrgicos: Negados.    Crónico-Degenerativos: Refiere esposa que hace un año aprox. Se diagnosticó con HTA losartan (1-0-0).    Tabaquismo: 1 cigarrillo al dia.    Alcoholismo: Refiere esposa consumo de tipo “recreacional” 3 lt por semana. 

PA: Paciente masculino acude a servicio médico traído por familiares, por presentar quemaduras directas en tórax, cuello, abdomen y extremidades superiores y rodillas al estar cambiando un tanque de gas. El paciente llego sin pérdida del estado de conciencia, con presencia de dolor en cara, espalda, rodillas, brazos y manos. El primer contacto médico que tuvo fue en Rio Grande Zacatecas. Después de 1 hra. Fue trasladado inmediatamente. 

Interrogatorio Por Aparatos Y Sistemas

Neurológico: se refiere que no ha tenido perdida de la conciencia. Órganos de los sentidos: se refiere que hace un año aprox. Fue diagnosticado con sinusitis. Cardiológico: Diagnostico de Hipertensión Arterial, con un año de evolución. Respiratorio: se refiere que no ha presentado rinorrea, tos, expectoración, epistaxis, disfonía, sibilancias. Digestivo: sin presencia de nauseas, vómitos, dolor abdominal. Urinario: no hay presencia de poliuria, no disuria, no tenesmo vesical. Sistema musculoesqueletico:  se refieren deformaciones.     Piel y Faneras:  lesiones por quemadura de 1° y 2° grado en tórax, cuello, abdomen y extremidades superiores y rodillas

EF: No valorable TA: 130/90 mmHg   FC: 95lpm     FR: 15rpm     T°: ----     Sat. 96%

  

Presenta:  María del Rosario Calderón Robles MIP

Asesor: Dr. Javier Hernández Galván