SESION SEMANAL MEDICOS INTERNOS


CASO CLÍNICO A PRESENTARSE EL JUEVES 19 DE MARZO 2020. AULA SOTANO DE LA TORRE MEDICA HOSPITAL ANGELES 8:00AM 

Hombre de 67 años   FN: 15/02/1953   Origen Y Residencia: Tamasopo/ SLP.  Estado Civil: Viudo          

Religión: católica. Escolaridad: Maestría   Profesión: Maestro Jubilado.

 

AHF: Padre finado de edad, desconoce edad.  Madre: Finada HTA desconoce edad.

APP: Dieta: Disminuida en cantidad y calidad.  Higiene: Baño y cambio de ropa cada 3 días.

Actividad Física: Thai Chi   Viajes: Negados      Zoonosis: 1 Perro  Tatuajes: Negados.   Vacunación: Completa. Influenza 2019   Grupo Y Rh: Desconoce

APP: Alergias: Negadas    Quirúrgicos: Craneotomía hace 5 años por Hematoma.

Crónico-Degenerativos: Alzheimer de 3 años de evolución.  Transfusionales: Negados.

Fracturas: Negadas.    Tabaquismo: Fumador Pasivo    Alcoholismo: Negado. 

Medicamentos:

·       Akatinol (Memantina)

·      Rivastagmina

·      Sertralina 

PA: Paciente masculino traído por familiares, refieren 4 horas previas ingesta accidental de sosa caustica diluida en agua con vomito inmediato, desconocen cantidad, posterior inicia con sialorrea profusa, disfagia, odinofagia e intolerancia a la vía oral.

 Interrogatorio Por Aparatos Y Sistemas  General: Irritabilidad, sin pérdida de peso. Neurológico: Alzheimer de 3 años de evolución, en tratamiento. Digestivo: Síndrome de malabsorción.

 

EF: Paciente alerta, consiente, desorientado con facies dolorosa, cráneo normocéfalo, pupilas reactivas, narinas permeables, mucosa oral hiperémica, presencia de glositis, sin datos de sangrado activo, cuello cilíndrico, sin adenopatías palpables, traquea central sin datos de ingurgitación yugular, tórax normolíneo, adecuada mecánica ventilatoria, campos pulmonares ventilados sin estertores ni sibilancias, precordio rítmico, de adecuado tono e intensidad, abdomen plano, blando depresible, no doloroso a la palpación profunda, sin datos de irritación peritoneal, extremidades frías, integras, sin datos de edema, pulsos distales presentes, con llenado capilar de 2 seg.

 TA: 129/89 mmHg   FC: 84lpm     FR: 18rpm     T°: 36.0 °C   Sat. 92%

  

Presenta:  Maria Fernanda Romero Rodriguez MIP

Asesor: Dra. Laura Dalia Pineda Figueroa



CASO CLÍNICO PRESENTADO EL JUEVES 5 DE MARZO 2020. 

Mujer de 80 años FN: 29/01/1940. Origen y Residencia: Michoacán/San Luis Potosí. Estado civil: Casada, Religión: católica

AHF: Madre: Finada a los 65 por complicaciones quirúrgicas, antecedente de Diabetes de larga evolución. Hermanos: 2 hermanos con antecedentes de diabetes

APNP: Dieta: Inadecuada en calidad y escasa en cantidad. Higiene: cambio de ropa diario, baño c/2 días.  Actividad física: sedentaria. Escolaridad: preparatoria. Ocupación: Ama de casa

Tatuajes: negados. Viajes: negados. zoonosis: 2 perros Tabaquismo: positivo, Vacunas: incompletas. Grupo y Rh: desconoce

APP: Alergias: negadas Quirúrgicos: Amigdalectomía, RAFI de pie izquierdo, safenectomia bilateral, 4 

cesáreas. Transfusionales: negada Fracturas: Fractura de pie izquierdo

Crónico degenerativo: Diabética, IRC, Hipotiroidea, diverticulitis. Medicamentos:

Lercanidipino 10mg/dia Tiaminal Calcio 25mg/dia Eutirox 1 tab/ dia 

AGO: Menarca: 13 años. Ritmo: Regular C/ 28 días FUM A los 45 años IVSA: 20 años, Nº de parejas sexuales: 1 ITS: Negadas G4. P0. C4. A0, Ultima Citología cervical y Mastografía: Hace 4 años, con resultados normales

PA: Inicia el día 25/02/20 con dolor agudo en ángulo costovertebral derecho que se irradia a escapula e  hipocondrio ipsilateral. El día 27/02/20 se agregan náuseas sin llegar al vomito y escalofríos. Toma 

paracetamol sin presentarse mejoría por lo que acude al servicio de urgencias. 

Interrogatorio por aparatos y sistemas:

General: Perdida de peso de aproximadamente 20kg en 4 meses, perdida progresiva del apetito desde hace un año. 

Digestivo: Cuadros constantes de estreñimiento con diagnóstico de diverticulitis, cuadro de dolor 

abdominal de 3 días de evolución de predominio en epigastrio. 

Órganos de los Sentidos: Pérdida progresiva de audición de predominio derecho. 

Endocrinológico: Diabetes mellitus de 20 años de evolución. Hipotiroidismo en tratamiento con Eutirox

Cardiológico: Hipertensión arterial de 7 años de evolución en tratamiento con Lercanidipino

Nefrológico: Insuficiencia renal de larga evolución (no refiere tiempo) sin tratamiento 

EF: Pacientes alerta, consciente, orientada en sus tres esferas, neurológicamente integra, tegumentos con tinte ictérico, cráneo normocéfalo, pupilas isocóricas normo reactivas, escleras ictéricas, narinas 

permeables, mucosa deshidratada, saliva filiforme, cuello cilíndrico sin adenopatías ni megalias 

campos pulmonares bien ventilados, ruidos cardiacos rítmicos, abdomen blando, depresible, 

peristalsis presente pero disminuida, dolor a la palpación media y profunda en epigastrio e hipocondrio derecho, Murphy negativo, Giordano negativo.

TA: 110/70. Fc: 68 lpm. Tº: 36.0. Peso: 48 kg. Talla: 1.46 m

 

  

Presenta:  Jairo Walter Jiménez Rosales

Asesor: Dr. Carlos Alberto Cerda Galomo



CASO CLÍNICO PRESENTADO EL JUEVES 27 DE FEBRERO 2020. 

Mujer de 45 años,  originaria de Sinaloa y residente de la ciudad de Matehuala, San Luis Potosí.                    Estado Civil: Divorciada,  Religión: Católica.

AHF: Padre: Finado 72 por IAM, Madre: Finada 48 por EVC. 

APNP: Dieta:   Adecuada En Calidad regular en cantidad.  Higiene: Baño Y Cambio De Ropa Diarios.

Actividad Física: Sedentaria.  Viajes: SLP, Zoonosis: 1 Perro, Tabaquismo: Negado.                                  Alcoholismo: Negado. Tatuajes: Negados. Vacunación: Completa.  Grupo Y Rh:Desconoce

APP: Alergias: Negadas.  Quirúrgicos: Histerectomía. Crónico-Degenerativos: Dermatomiositis 2019 (Biopsia Muscular).   Transfusionales: Afirmativo no recuerda.  Fracturas: Negadas. 

Medicamentos:

·       Calcitriol 25ug diario.

·       Azatriopina 50mg cada 12h

·       Prednisona 10mg cada 12h

·       Metrotexato 2.5ng cada 24h

·       Ácido Fólico 5mg cada 3 días.

AGO: Menarca: 12 años. Ritmo: Regular c/278d , FUM: 39 años, IVSA: 24 , No. Parejas Sexuales: 2 

G: 0 P: 0 C: 0 A: 0 E: 0   MPF: DIU port 9 años.    Terapia de Reemplazo Hormonal: Negado

Fecha Última Citología Cervicovaginal: No recuerda.  Fecha de Última Mamografía: No recuerda                

PA: Acude al servicio de Urgencias por un cuadro de 2 semanas de evolución caracterizado por disnea progresiva, con presencia de ortopnea, acompañado de fatiga y debilidad proximal y presencia de anasarca. 

Interrogatorio Por Aparatos Y Sistemas

General: Irritabilidad y Cefalea, con pérdida de peso de aproximadamente 3kg.

Neurológico: Cefalea Crónica. 

Esfera Psíquica: Trastorno de ansiedad sin manejo

Respiratorio: IVRA hace 2 semanas con manejo antibiótico. Edema pulmonar hace 1 año y medio.

Digestivo: Gastritis tratada con Omeprazol y Enfermedad por reflujo gastroesofágico.

Genitales Femeninos: Histerectomía por miomas a los 39 años.

Piel y Faneras: Historia de Fenomeno de Raynoud.

EF:Paciente alerta consciente, orientada, cooperadora,  neurológicamente íntegra con adecuada coloración de tegumentos, cráneo normocéfalo, pupilas isocóricas, normorreflécticas, narinas permeables, mucosa oral hidratada, cuello cilíndrico sin adenomegalias,presencia de plétora yugular y reflujo hepatoyugular,  tórax normolíneo disminución del murmullo vesicular bibasal, precordio taquicárdico presencia de soplo holosistólico en foco aortico, sin S3 presente, abdomen blando depresible, con hepatomegalia dolorosa 3 dedos por debajo del reborde costal  sin datos de irritación peritoneal, pelvis íntegra sin crepitaciones, extremidades frías, con edema (++) y edema de manos,  pulsos periféricos presentes llenado capilar 3 segundos 

Cutáneo: Endurecimiento de piel en brazos distal al codo, toráx y abdomen, con apertura oral de 4cm.

TA: 160/100 mmHg     FC: 108lpm      FR: 28rpm       T°: 36.2 °C       Peso: 70kg      Talla: 1.55m 

Como estudios de laboratorio y gabinete a esta paciente se le realizaron biometría hemática, química sanguínea, examen general de Orina y Pruebas de funcionamiento hepático, en los cuales cabe destacar en el EGO presencia de proteinuria de 240mg/dL y presencia de nitritos y bacterias abundantes, posterior a su ingreso se realizó  nuevamente un EGO persistiendo la proteinuria sin embargo se descarto la presencia de una entidad infecciosa, por su parte las pruebas de funcionamiento hepático existía aumento de las bilirrubinas a expensas de la bilirrubina Indirecta, que nos habla de una prehepática.

Se le realizó además una tele de tórax el día posterior a su ingreso que demostro la presencia de cardiomegalia grado III con un derrame pleural izquierdo con borramiento del ángulo costo diafragmático. 

Estos estudios llevaron al 2 diagnósticos, Insuficiencia Cardiaca y Enfermedad mixta del tejido conectivo, siendo esta enfermedad que se abordó para el estudio del caso. A la paciente se ele dio manejó con diuréticos e IECAS para su insisuficiencia cardiaca y un manejó con Dexametasona para frenar la actividad autoinflammatpria. Tras 4 días de hospitalización la paciente se da de alta con medicación para la Insuficiencia Cardiaca, acompañada de fármacos inmupresores (Ácido Micofenolico, Azatriopina) Y esteroides , en este caso prednisona que además de ayudar en la inmunosupresión también tienen función antiinflamatoria que mejora la sintomatología de la paciente. 

Conclusión.

En la Reumatología el término diagnóstico se ha visto modificado por la variedad con la que las enfermedades reumatológicas suelen presentarse, por lo que se propuso usar la palabra clasificación para poder así , valga la redundancia, clasificar a los pacientes y dar un manejó adecuado, esta paciente presentaba el antecedente de Dermatomiositis, una enfermedad autoinmune que se caracteriza por presentar lesiones en piel y debilidad muscular, entre otros signos y síntomas, sin embargo esta paciente presentaba afección renal por la proteinuria, algo poco habitual en esta patología, por lo que se procedió a reclasificar su enfermedad de base de acuerdo a los criterios clasificatorios de Alarcón y Segovia, esta paciente presentaba 4 criterios clínicos, miositis, edema de manos, acroesclerosis y el fenómeno de Raynoud, faltando sólo la afección sinovial y la presencia de los auto anticuerpos anti-RNP característicos de esta patología, se denomina mixta ya que entre sus signos pueden presentarse alteraciones propias de enfermedades como Lupus Eritematoso Sistémico, en este caso la afección renal, Esclerosis Sistémica, con la presencia de acroesclerosis con fenómeno de Raynoud y la Polimiositis que en ella fue Dermatomiositis, permitiéndonos llegar a este diagnóstico, el manejó de la EMTC se basa en la sintomatología del paciente, puesto que no existen guas definidas para su tratamiento.

 

  

Presenta: Ma Fernanda Romero Rodríguez  MIP.

Asesor: Dr. Arturo Sánchez Arriaga



CASO CLÍNICO PRESENTADO EL JUEVES 20 DE FEBRERO 2020.

Hombre de  63 años . casado

AHF: Madre: Viva (DM2, HTA). Padre: Finado (DM2).  Otros:5 de 14 hermanos con DM2.

APNP: Dieta:  3-4 comidas diarias. Regular en calidad adecuada en cantidad. Higiene: Baño y cambio de ropa dos veces por semana. Actividad física, viajes, zoonosis, tabaquismo, alcoholismo y tatuajes: Negados. Vacunación:   Cartilla infantil completa. No vacunas recientes. Grupo y Rh:     A positivo.

APP: Alergias: Negadas. Quirúrgicos: Circunsición (1990); Amputación 3er ortejo de pie derecho (2013); Marcapasos (2015); Catéter hemodiálisis (2019), Crónico-degenerativos: DM2 (2000); HTA (2019); IRC (2018); Retinopatia diabética (2016); Transfusionales: Positivas. (Nov 2019)

Fracturas: Negadas. Medicamentos: Nifedipino Tabs 30mg (1 c/8hrs), Losartán tabs 50 mg (1 c/12 hrs), Metoprolol Tabs 100mg (1/2 c/12hrs), Furosemida Tabs 40mg (2-2-0), Acido fólico tabs 5mg (1 c/24hrs), Calcio 500mg Tabs (1 c/24hrs)

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

GENERAL: Pérdida de apetito progresiva (Inicia hace 3 meses posterior a hemodiálisis)

DIGESTIVO:      Cuadro de gastroenteritis una semana previa a su ingreso sin tratamiento.

ORGANOS DE LOS SENTIDOS: Retinopatía diabética. Pérdida de piezas dentales.

CARDIOLÓGICO: Antecedente de arritmia no especificada que ameritó colocación de marcapasos.

NEFROLÓGICO: En tratamiento sustitutivo de la función renal desde noviembre 2019 por hemodiálisis llevadas a cabo de manera irregular (última sesión tres semanas previas a su ingreso)

MUSCULOESQUELÉTICO: Lumbalgia crónica tratada con analgésico ocasional. Neuropatía diabética.

PA: Siete días previos a su ingreso inicia con nausea, vómito, astenia, adinamia, hiporexia, somnolencia y confusión, posteriormente manifiesta agitación, ansiedad, irritabilidad, desorientación, alteración del estado mental e incapacidad para expresarse y obedecer ordenes por lo que acuden al servicio.

EF: TA:110/60          FC:115x’        FR:18x’        TEMP:37.5ºC SO2:95%       Peso:61 kg          Talla: 1.62 mts

Paciente despierto, consciente, desorientado, no cooperador, intranquilo, irritable, sin respuesta a ordenes verbales, mucosas subhidratadas, palidez de piel y tegumentos, prurito generalizado, halitosis, faringe normocrómica, sin exudados, cuello cilíndrico sin adenomegalias, con ingurgitación yugular, tórax simétrico con movimientos respiratorios normales, campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire, ruidos cardiacos arrítmicos de buen tono e intensidad, taquicardico, sin fenómenos agregados, abdomen blando, depresible, sin datos de irritación peritoneal, peristalsis presente y normal, extremidades hipotróficas, miembros torácicos con tono aumentado, flexionadas hacia tronco con presencia de temblores, miembros pélvicos funcionales, sin edema, llenado capilar inmediato, pulsos periféricos normales.

  

Presenta: Guadalupe Sánchez Castillo  MIP.



CASO CLÍNICO PRESENTADO EL  JUEVES 6 DE FEBRERO 2020


 

Edad: 52    Género: Femenino    FN: 03/10/1967 Origen Y Residencia: San Luis Potosí. 

Estado Civil: Casada  Religión: Católica.

AHF: Padre: Vivo 79 Sano  Madre: Viva 79 HAS de 30 años de evolución.

 APP:  Dieta:   Tres Comidas Diarias. Adecuada En Calidad.          Higiene: Baño Y Cambio De Ropa Diarios.  Actividad Física: Caminata Diaria Por 30 Minutos. Viajes: Negados.  Zoonosis: 1 Perro 2 Tortugas.   Tabaquismo:   Negado.   Alcoholismo: Negado. Tatuajes: Negados.  Vacunación:   Completa.                               Grupo Y Rh:   O (+)

APP:   Alergias: Negadas  Quirúrgicos: Artroscopia e Histerectomía.    Crónico-Degenerativos: Negados.

Transfusionales:  Negados.  Fracturas: Negadas. 

 Medicamentos:

·       Biomega  2 Cap Diario.

·       Tazedan (Estazolam) Tab 2mg ½ Tab Diario En La Mañana.

·       Atozet (Etazimiba + Atorvastatina) Tab 10/40mg Diario En La Noche.

·       Inderalici (Propanolol) Tab 40mg ½ Tab En La Mañana Y ½ En La Noche.

·       Antalgil

·       Dexlansoprazol Tab 60mg Diario Por La Mañana Antes De Los Alimentos.

AGO: Menarca: 13 años   Ritmo: Regular c/278d  FUM 47 años IVSA: 28   No. Parejas Sexuales: 1 

G: 0 P: 0 C: 0 A: 0 E: 0    MPF: Anticonceptivos Hormonales.     Terapia de Reemplazo Hormonal: Negado.  Fecha Última Citología Cervicovaginal: Septiembre 2018  Resultado: Normal.  Fecha de Última Mamografía: Septiembre 2018  Resultado: Normal.

Interrogatorio por A Y S:

General: Confusión, Irritabilidad y Cefalea, con pérdida de peso de aproximadamente 4kg.

Neurológico: Cefalea Crónica. Migraña.

Esfera Psíquica: Trastornos Del Sueño Desde Hace 3 Meses.

Endocrinológico: Dislipidemia tratada con Atozet.

Cardiológico: Cuadros De Hipertensión alarmantes.

Digestivo: Síndrome De Colon Irritable Y Gastritis Tratada Con Omeprazol.

PA:  Paciente femenino de 52 años acude al servicio de Urgencias por referir cuadro de amnesia el día 31 de Diciembre de 2019  durante 1 hora sin pérdida de la conciencia en la que hay intercambio de palabras y acciones, posteriormente refiere haberse quedado dormida y al despertar presenta dolor de cabeza, el cual continúa hasta el día de su ingreso el 14 de Enero de 2020, además de referir pequeños cuadros de amnesia. 

EF:  Paciente alerta consciente, orientada, cooperadora, alerta, neurológicamente íntegra con adecuada coloración de tegumentos, cráneo normocéfalo, pupilas isocóricas, normorreflécticas, narinas permeables, mucosa oral hidratada, cuello cilíndrico sin adenomegalias, tórax normolíneo, sin compromiso cardiopulmonar, abdomen blando depresible no doloroso, sin datos de irritación peritoneal, pelvis íntegra sin crepitaciones, extremidades eutróficas y eutérmicas, sin datos de edema, pulsos periféricos presentes.

TA: 110/70 mmHg FC: 68lpm FR: 16rpm T°: 36.2 °C Peso: 59kg Talla: 1.53m 

A la paciente se le realizaron los estudios de citometría hemática, química sanguínea y electrolitos séricos los cuales tuvieron resultados normales al igual que los estudios de gabinete en esta paciente se realizó y una RMN de cráneo sin alteraciones, entre otras pruebas se le realizo un electroencefalograma y una prueba de inclinación, los cuales en el electroencefalograma no demostró presencia de daño a nivel de la función cerebral, ni presencia de crisis de origen epiléptico, sin embargo la prueba de inclinación estableció la presencia de disautonomías, siendo este el único hallazgo



Conclusión.

A esta paciente se le dije el diagnostico de Amnesia Global Transitoria, una entidad cuya etiología no ha sido definida pero se propone que puede ser debido a alteraciones vasculares indebida a migraña, esta patología se caracteriza por un periodo de amnesia con duración de menos de 24 horas en las que el paciente es incapaz de recordar lo acontecido sin embargo en ningún momento hay pérdida de la conciencia ni de identidad, esta patología se caracteriza por la ausencia de datos en estudios de laboratorio o gabinete, por lo que si diagnóstico se basa más en la clínica así como envíos antecedentes propios del paciente.

  

Presenta: Ma. Fernanda Romero Rodríguez  MIP.

Asesor: Dr. Ildefonso Rodríguez Leyva



CASO CLINICO PRESENTADO EL JUEVES 30 DE ENERO 2020


CASO CLÍNICO PRESENTADO EL  JUEVES 23 DE ENERO 2020


Nombre: SGLM        Interrogatorio:  Directo

Sexo: Femenino  Edad:73 años Originario: Guadalajara Residente: San Luis Potosí

Escolaridad: Primaria  Ocupación: Hogar   Vivienda: Propia

Alimentación: Adecuada en calidad y cantidad   Higiene: Adecuada

 

AHF:

Hijo con DM2 e HAS, hermano con cáncer desconocido.

APNP:

Sedentarismo, esquema de vacunación completo, tabaquismo por 20 años con numero variable de cigarrillos, alcoholismo ocasional una a 2 ocasiones por mes 2 onzas por ocasión sin llegar al estado de ebriedad .

Tatuajes, toxicomanías, viajes recientes, zoonosis – preguntados y negados.

APP:

Quirúrgicos: artroplastia de rodilla izquierda.

Crónico degenerativas: Diabetes mellitus 2 (2000) en tratamiento con metformina, hipertensión arterial sistémica (2000) en tratamiento con metoprolol.

Discapacidad funcional: motora, uso de silla de ruedas fuera del hogar y andadera para desplazarse dentro de casa. 

PA:

Padecimiento de 2 semanas de evolución que comienza con disnea de medianos esfuerzos, que en las ultimas horas presenta disnea de mínimos esfuerzos, con ortopnea y edema leve de miembros inferiores.

Signos vitales: TA: 180/90  FC:74 lpm Fr:36 rpm Temperatura:36.5 grados  Sat: 88%

Interrogatorio:

  • Órganos de los sentidos: glaucoma de 5 años de diagnóstico.
  • Endocrino: Diabetes mellitus de 20 años de evolución. 
  • Cardiaco: HAS de 20 años de evolución.
  • Respiratorio: Asma en tratamiento de rescate con salbutamol y bromuro de ipratropio.
  • Musculoesquelético: artrosis de rodilla con artroplastia izquierda.
  • Resto de sistemas preguntados y negados.

CONCLUSION:

La IC es un síndrome clínico caracterizado por síntomas típicos (como disnea, inflamación de tobillos y fatiga), que puede ir acompañado de signos (como presión venosa yugular elevada, crepitantes pulmonares y edema periférico) causados por una anomalía cardiaca estructural o funcional que producen una reducción del gasto cardiaco o una elevación de las presiones intracardiacas en reposo o en estrés. 1 La clasificación actual de la insuficiencia cardiaca se divide de acuerdo a la conservación de la fracción de eyección,  insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada tiene pronostico variables de acuerdo a las características mayoritarias de sus pacientes a diferencia de la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección disminuida, se  prevé que empeore. Hasta la fecha, no hay terapias aprobadas disponibles para reducir la mortalidad u hospitalizaciones para estos pacientes. La fisiopatología es compleja e incluye alteraciones en la estructura y función cardíacas, anomalías vasculares sistémicas y pulmonares, afectación de órganos terminales y comorbilidades. Sigue habiendo grandes lagunas en nuestra comprensión de la fisiopatología.2 Aun con la brecha existente en el manejo se ha demostrado manejos adecuados de estos pacientes con: diureticos, asi como inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, antagonistas de los receptores de angiotensina y antagonistas de los receptores de mineralocorticoides principalmente.3

 

Bibliografía:

1.- Tejedo, A. A., & Andreu, Ò. M. Factores precipitantes de insuficiencia cardíaca aguda. Emergencias, 2017; 29(3).

2.- Butler J. et al. Developing therapies for heart failure with preserved ejection fraction: current state and future directions. JACC Heart Fail. 2014; 2:97–112

3.- Michel k. (2017) Tratamiento farmacológico de la insuficiencia cardíaca. ¿Qué hay de nuevo?. Rev.Urug.Cardiol. dic. 2017 vol.32 no.3 Montevideo 

  

Presenta: Eder Gerardo Ruiz Ballinas  MIP.

Asesor: Dr. Jaime Alberto Ruiz Meza



CASO CLÍNICO PRESENTADO EL JUEVES 9 DE ENERO 2020

Mujer de 13 años, originario y residente de San Luis Potosí,  escolaridad secundaria, estudiante  y estado civil soltera. Alimentación adecuada en calidad, baño y cambio de ropa diario.

AHF: Padre vivo 43 años, sano. DMadre finada a los 67 años (CaCU)

APNP:

Dieta:   Tres comidas diarias. Adecuada en calidad.

Higiene:   Baño y cambio de ropa diarios.

Actividad física: Caminata diaria por 30 minutos.

Viajes:  Negados.

Zoonosis:  Convivencia con dos perros.

Tabaquismo:  Negado. 

Alcoholismo: Negado.

Tatuajes:  Negados.

Vacunación: Cartilla de vacunación infantil incompleta.     Adicionales Varicela y Hepatitis A

Grupo y Rh:  O (+) 

APP:

Alergias:    Negadas

Quirúrgicos:   Negados.

Crónico-degenerativos: Negados.

Transfusionales: Negados.

Fracturas:   Negadas.

Medicamentos: Buscapina 1 Tab cada 24hrs

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS:

GENERAL:  Astenia, adinamia, anhedonia, hiporexia, pérdida de apetito.

DIGESTIVO: Dolor tipo cólico de 3 días de evolución.

PA:Paciente femenino de 13 años de edad ingresa al Servicio de urgencias por dolor tipo cólico en epigastrio irradiado a fosa iliaca derecha afebril, tratada previamente con buscapina sin mejoría, a la exploración física dirigida se encuentra abdomen plano, blando depresivos con dolor a la palpación localizado en fosa iliaca derecha, con signo de McBurney positivo, sin presencia de datos de irritación peritoneal, se realiza diagnóstico clínico de apendicitis.

EXPLORACION FISICA:

Paciente alerta consciente, orientada, cooperadora, alerta, neurológicamente íntegra con adecuada coloración de tegumentos , normocéfalo, pupilas isocóricas, normorreflécticas, narinas permeables, mucosa oral hidratada, cuello cilíndrico sin adenomegalias, tórax normolíneo, sin compromiso cardiopulmonar, abdomen doloroso a la palpación profunda, signo de McBurney positivo, sin datos de irritación peritoneal, pelvis íntegra sin crepitaciones, extremidades eutróficas y eutérmicas. 

TA: 90/60 mmHg FC: 88lpm FR: 19rpm T°: 36.6 °C IMC: 17.5 Clasificación: Normal

Los estudios revelan presencia de leucocitosis a expensas de neutrófilos, mientras que en la imagen de la derecha indica la presencia de un regalito de 6mm de diámetro obstruyendo la luz apendicular.


DIAGNÓSTICO Y MANEJO: Apendicitis aguda, tratada por apendicectomía Laparoscópica y antibiótico terapia postoperatorio con cefotaxima

DISCUSIÓN:

La apendicitis se define como la inflamación del apéndice vermiforme es una entidad que ocurre con mayor frecuencia entre la segunda y tercera décadas de la vida, entre sus causas la formación de un fecalito, hiperplasia linfoide, cuerpos extraños, neoplasias y parásitos, debido a su alto riesgo de complicaciones es importante realizar un diagnóstico oportuno y brindar un manejó adecuado Esta paciente presentó toda la  sintomatología y ,de acuerdo a la escala de Alvarado la puntuación obtenida fue de 7 se le realizó el diagnóstico de Apendicitis. Podemos concluir que, a pesar de contar con estudios de gabinete, el diagnóstico de esta entidades eminentemente clínico, por lo que es importante conocer su semiología así como las escalas que pueden orientarnos para su diagnostico.


  

Presenta: María Fernanda Romero Rodríguez  MIP.

Asesor: Dra. Elsa Nohemí Carrillo Valencia



CASO CLÍNICO PRESENTADO EL JUEVES 5 DE DICIEMBRE 2019


Hombre de 66 años, originario y residente de San Luis Potosí,  escolaridad bachillerato, jubilado  y estado civil casado. Vive en casa propia. Alimentación adecuada, baño y cambio de ropa diario. Refiere en alimentación desayuno y cena productos de herbalife, y comida variada.  

AHF: Padre DM2, finado por IAM.  Resto Sanos.

APNP: Sedentarismo, esquema de vacunación completo, convivencia con un perro y un pájaro, ingiere bebidas alcohólicas cada tercer día, variable  de 1 a 5 onzas de mezcal.

Tatuajes, tabaquismo, toxicomanías, viajes recientemente  – preguntados y negados.

APP:

Quirúrgicos: Artroplastia de rodilla derecha (2009),RTU de próstata por HPB.

Crónico degenerativas: DM2 (2011) en tratamiento con metformina y vidagliptina. 

Alergias, fracturas, trasfusiones– preguntadas y negadas.

PA:

Padecimiento de una hora de evolución que comienza con dolor intenso continuo, edema (++), hiperemia e hipertermia de miembro superior izquierdo a nivel de la segunda falange del  dedo índice, posterior a sentir un “piquete” mientras desarrollaba sus labores domesticas diarias. 

Signos vitales:  Ta: 110/80  Fc: 104   fr:24   Temperatura:36.2   Sat: 95%

 

-Interrogatorio

Gastrointestinal: nauseas posteriores al evento, sin llegar al vomito.

Endocrinológico: Diabetes mellitus tipo 2 desde 2011 en tratamiento con metformina - vidagliptina.

Resto de sistemas: preguntados y negados.

 

  

Presenta: Ruiz Ballinas Eder Gerardo MIP.

Asesor: Dr. Arturo Orozco.  Medicina Interna.



CASO CLÍNICO 31 DE OCTUBRE 2019

Mujer de 42 años. Fecha de nacimiento: 20/03/1977. Ocupación: Empleada.   Estado civil:divorciada.   Originario: SLP.   Residencia: SLP. Escolaridad: licenciatura. 

AHF:Padre con Hipertensión arterial y Dislipidemia, rama paterna cáncer.

APNP: Paciente  con hábitos higiénicos adecuados (baño, cambio de ropa diario, cepillado de dientes 3 veces al día), Actividades físicas negadas, Alimentación de tres comidas al día en buena calidad y cantidad  (CB 3/7, CR 2/7, frutas 5/7, verduras 6/7 leguminosas 5/7, AOA 5/7) inmunización completa, viaje reciente a Europa. 

Tabaquismo, alcoholismo y toxicomanía negados.

APP: Alergias: Penicilina, fracturas: 2° falange distal de pie izquierdo, transfusión negada, quirúrgico: cesárea. Enfermedad crónica degenerativa: negadas. 

PA: Inicia el día de ayer a las 8pm aproximadamente con dolor en epigastrio tipo cólico, no irradiación de intensidad 6/10 se agrega vomito de contenido gástrico no cuantificado, hace 2 días refiere haber tomado 2 tabletas de treda, no fiebre, no canaliza gases. 

EF: TA: 114/80  FC: 82 lpm.  FR: 19 rpm  T°: 36°c   Peso: 70  kg   Talla: 1.65 mts. 

Paciente tranquila cooperadora con facies dolorosas, buena coloración de tegumentos,  Glasgow 15 puntos, normocefalo, mucosa oral subhidratada, cuello cilíndrico sin adenomegalias palpables, tórax simétrico con adecuada amplexión y amplexación, pulmones con adecuado murmullo vesicular conservado, precordio rítmico sin soplos audibles, abdomen distendido, dolor generalizado de intensidad 7/10, rebote positivo, peristalsis ausente, extremidades integras simétricas sin datos de edema con llenado capilar de 2 segundos, genitales diferidos. 

 


 

 

Presenta: Cesar Aguilar López MIP

  Asesor: Dr. Jesús Ruiz Solórzano Cirugía General



SESIÓN BIBLIOGRÁFICA JUEVES 17 DE OCTUBRE 2019

Comparison Of Subcutaneous Insulin Aspart And Intravenous Regular Insulin For The Treatment Of Mild And Moderate Diabetic Ketoacidosis In Pediatric Patients.

Razavi, Z., Maher, S, Fredmal, J. Comparison of subcutaneous insulin aspart and intravenous regular insulin for the treatment of mild and moderate diabetic ketoacidosis in pediatric patients. Endocrine. 2018; 61(2): 267-274. https://doi.org/10.1007/s12020-018-1635-z

PROPÓSITO. Comparar la seguridad y eficacia del uso de Insulina de acción rápida Subcutánea Aspart (ISA) vs. Insulina Regular Intravenosa  (IRI) en infusión habitual a dosis bajas para el tratamiento del paciente pediátrico con Cetoacidosis Diabética (CAD).

MÉTODOS. Se realizó un Ensayo Clínico Prospectivo Controlado y Aleatorizado no ciego en niños y adolescentes con CAD leve a moderada. Los datos recopilados en esta población fueron: edad, sexo, parámetros clínicos y de laboratorio, incluyendo Niveles de Glucosa en Sangre (NGS), gases en sangre arterial, Cetonas En Orina (CEO), gravedad de la CAD, cantidad de insulina administrada para corregir la acidosis, tiempo para recuperarse de la CAD, número de días de hospitalización, y complicaciones. Los criterios diagnósticos que se incluyeron fueron: NGS >250 mg/dl, CEO >++, pH venoso <7.3 y/o bicarbonato <15 mEq/l. Se consideró resuelta la CAD en presencia de: pH arterial >7.3, bicarbonato sérico ≥15mEq/l y CEO negativas. Los pacientes fueron asignados aleatoriamente a grupos de estudio (ISA) y de control (IRI). El grupo control que recibió una infusión de IRI de 0.05–0.1u/kg/hr hasta la resolución de la CAD, permaneciendo en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI). El grupo de estudio recibió 0.15 u/kg de ISA cada dos horas en el pabellón médico.

RESULTADOS. Se incluyeron 50 niños (edades 2 a 17 años), 56% (28) eran mujeres, 48% (24) tenían diabetes tipo I (DM1) ya conocida. Ambos grupos tuvieron resultados clínicos y de laboratorio similares. La edad promedio fue de 8.6 ± 0.8 años para IAS y 8.86 ± 0.7 años para el grupo de IRl (p = 0.4). En ambos grupos 64% cursaron con CAD moderada. La dosis total media (DTM) de unidades de insulina necesarias para el tratamiento de la CAD en la IAS fue menor que la de la IRI  (1.018 ± 0.4 vs. 3.01 ± 0.23 unidades/kg, p <0.001). En pacientes CAD moderada, la duración de la estancia hospitalaria en el grupo ISA fue más corta que el grupo IRI (3.38 ± 0.65 vs. 4.42 ± 1.12 días, p= 0.005), además de presentar menos horas de resolución (13.2±5.4 vs.16.7±5.7 horas, p=0.09). Se produjeron 3 recurrencias de CAD entre el grupo de ISA y 1 entre el de IRI.

CONCLUSIONES. La ISA es una alternativa a la infusión IRI para el control de CAD leve a moderada en niños y adolescentes. La ISA como parte del tratamiento de CAD en pacientes pediátricos parece ser segura y con una efectividad similar a IRI, con un tiempo de recuperación más rápido y una estancia hospitalaria más corta y elimina la necesidad de ingresar a UCI.

MIP Sara Dení Serrano Gutiérrez

 

Asesor: Dr. Javier Hernández Galván


CASO CLÍNICO 09 DE OCTUBRE 2019

Sexo: Masculino     Edad: 21 años                                

Originario: Guanajuato                                           Residente: San Luis Potosí         

Escolaridad: Preparatoria    Ocupación: Empleado       Edo. Civil: soltero      Vivienda: propia              Alimentación: regular Higiene: adecuada    Grupo y Rh:  0 + 

AHF Padre DM2.  Madre: Hipertensión arterial sistémica. Rama materna DM2.

APNP: Sedentarismo, esquema de vacunación completo,  viaje recientemente a la ciudad de Veracruz. Convivencia con un perro.

Tatuajes, tabaquismo, alcoholismo, toxicomanías – preguntados y negados

APNP: Alergias: sulfas

Quirúrgicos: apendicetomía, amigdalotomía.

Enfermedades crónicas degenerativas: DM2 en tratamiento con hipoglucemiantes órales  (metformina) desde 2015.

PA: 2 días de evolución que comienza con ataque al estado general,  dolor en faringe y epigastrio, con fiebre cuantificada de 38 grados,  por lo que acude con facultativo donde se receta paracetamol y omeprazol, con mejoría parcial, reincidiendo en las 24 horas con dolor en epigastrio, y se agregan mialgias,  vomito en 5 ocasiones, e intolerancia a la vía oral.

Signos vitales:  Ta: 110/80  Fc: 92    fr:25   Temperatura:37.8   Sat: 95%

-Interrogatorio

Neurológico: Cefaleas ocasionales.

Endocrinológico: Diabetes mellitus tipo 2 desde 2015, en tratamiento con metformina.

Digestivo: Reflujo gastroesofagico ocasional. Dolor intenso en faringe y epigastrio, vomito en 5 ocasiones.

Musculoesquelético: Mialgias y artralgias asociadas al padecimiento actual.

Resto de sistemas: preguntados y negados.

                                             Presenta: Ruiz Ballinas Eder Gerardo MIP.

Asesor: Dr. Luis Cabrera Montesillo – Medicina Interna

Posterior al abordaje inicial se solicita laboratorios de control donde se encuentran una acidosis metabólica y un desequilibrio electrolítico, complementándose así los diagnósticos, se solicita también un exudado faríngeo el cual se encuentra negativo, por lo que se decide proceder a una endoscopia debido a la persistencia de odinofagia e intolerancia a la vía oral, en la cual se concluye una esofagitis mas gastropatía erosiva aguda. El paciente se maneja como cetoacidosis diabética y desequilibrio hidroelectrolitico teniendo una mejoría  general progresiva, por lo que se decide el  alta.



La cetoacidosis diabética (CAD) es una complicación de la deficiencia severa de insulina que conduce a la hiperglucemia, con su correspondiente glucosuria, deshidratación y cetogénesis, que conduce a la acidosis.(1) La cetoacidosis se produce cuando la tasa de generación de cetoácidos hepáticos excede la excreción renal, causando un aumento de las concentraciones de cetoácidos en sangre. (2) El tratamiento generalmente requiere reposición de volumen, administración de insulina y reposición de potasio en el momento apropiado, individualizando el manejo de cada paciente. (3) 

 BIBLIOGRAFÍA:

1.-Caig. A.preventing diabetic ketoacidosis Pediatr Clin N Am 62 (2015) 857:871

2.-Biff .F.Metabolic Acidosis.  Comprehensive clinical nephrology (Jan2019)12: 149:159

3.-Lee. L. Desorders of the acid-base balance. The Kidney (Ags2018) 16: 456.

 

 

Presenta: Eder Ruiz Ballinas MIP

  Asesor: Dr. Luis Cabrera Montecillos. Medicina Interna.



SESIÓN BIBLIOGRÁFICA JUEVES 19 DE AGOSTO 2019

Early Osmotherapy In Severe Traumatic Brain Injury: An International Multicentre Study. Anstey J-R, Taccone F-S, Udy A-A et al. Journal of Neurotrauma. Publicación anticipada consultado el día 11 de septiembre del 2019 en https://www.liebertpub.com/doi/abs/10.1089/neu.2019.6399?rfr_dat=cr_pub%3Dpubmed&url_ver=Z39.88-2003&rfr_id=ori%3Arid%3Acrossref.org&journalCode=neu 

INTRODUCCIÓN:La terapia con soluciones osmóticas ha probado disminución de la mortalidad en los pacientes con Hipertensión Intracraneal (HIC) secundaria a Traumatismo Craneoencefálico (TCE) severo. Sin embargo, se desconoce la terapéutica óptima.

OBJETIVO:Comprobar si la elección de manitol (MT) o solución salina hipertónica (HTS) como osmoterapia en las primeras 96 horas, podría estar asociado con una diferencia en la mortalidad. 

MATERIAL Y MÉTODOS:Se revisaron de manera retrospectiva los expedientes de pacientes con TCE severo que recibieron monitoreo de la presión intracraneal (PIC) en 14 unidades de cuidados intensivos de hospitales de tercer nivel (Australia 2, Reino Unido 2 y Europa 10). Se realizó un análisis multivariado ajustado de acuerdo al centro de tratamiento y a la severidad de la enfermedad, esta última catalogada de acuerdo al índice de Severity Score (ISS), al IMPACT ampliado, y la media de PIC obtenidos usando regresión de riesgo de Cox. Se analizaron los pacientes que recibieron sólo manitol o sólo HTS durante las primeras 96 horas de estancia en hospital para evitar confusiones respecto a aquellos pacientes que utilizaron ambas terapias. Dado a que se utilizaron diferentes cantidades y concentraciones de NaCl, se hizo un cálculo de la carga osmolar aplicada.

RESULTADOS:Se recogieron datos sobre 262 pacientes, divididos en 2 grupos: osmoterapia temprana con MT (n = 46) y HTS (n = 46). Los resultados a evaluar fueron la mortalidad hospitalaria, la duración de estancia en terapia intensiva (UCI), la estancia hospitalaria total, los días de sobrevida fuera de UCI a 30 días y los días de sobrevida fuera del hospital a 60 días. El grupo de pacientes que recibió MT tuvo mayor edad (media 49,2 ±19,2 años de edad vs HTS 40,5 ±16,8 años, p = 0,02), con puntuaciones más altas de ISS (42 ±15,9 vs HTS 32,1±11, p = 0,001) así como en escala IMPACT mayor para pronosticar mortalidad a los 6 meses (34,5% [23-46] vs HTS 25% [13-38] p = 0,02), pero tuvo puntuaciones similares con APACHE-II y PIC máximas en las primeras 96 horas. El riesgo relativo (RR) no ajustado para la mortalidad hospitalaria en pacientes que recibieron solamente MT fue 3,35 (IC del 95% 1,60 a 7,03, p = 0,001). Después del ajuste multivariado fue 2,64 (IC del 95%  0,96-7,30, p = 0,06). 

CONCLUSIÓN:Se encontró que el uso exclusivo de MT o HTS fue similar. Sin embargo nuestros resultados plantean la posibilidad que la elección de un agente de osmoterapia pueda afectar la supervivencia de los pacientes con TCE severo, o simplemente reflejar diferencias en las creencias de los médicos tratantes sobre sus diferentes funciones. Por lo tanto se sugiere la necesidad de una investigación controlada de agentes de osmoterapia en esta población.

Presenta: Sara Serrano. MIP

Asesor: Dr. Javier Hernández Galván.


CASO CLÍNICO 04 DE SEPTIEMBRE 2019

CASO CLÍNICO PRESENTADO EL JUEVES 22 DE AGOSTO 2019

Hombre de 61 años, originario y residente de San Luis Potosí . Ocupación: Entrenador deportivo – Transportista jubilado, casado, vive en casa propia, religión católica, hábitos higiénico dietéticos adecuados.  Grupo y Rh:  0 + 

AHF: Padre finado a los 57 años por IAM. Madre: Hipertensión arterial sistémica, artritis reumatoide. Abuela materna: Diabetes mellitus 2.                                               

APNP: Realiza caminata al menos 3 veces por semana, viajes recientes Guadalajara Jalisco y  Monterrey Nuevo León, alcoholismo social.                                  

Tatuajes, tabaquismo, toxicomanías  – preguntados y negados

APP: 

Quirúrgicos: embolectomía en 2014 posterior a cuadro de trombosis venosa profunda.

Otros: Rotura  parcial de gastrocnemio izquierdo a los 20 años,  absceso en espalda, lesión de meniscos (2014). Trombosis venosa profunda (2014).

Enfermedades crónicas degenerativas: Hipertensión arterial  sistémica en tratamiento con Losartan 50mg c/24 hrs (2018).

Alergias, fracturas, transfusiones – preguntados y negados

PA: 30 días de evolución que comienza con cuadro de disnea a medianos esfuerzos por 20 días sin valoración ni tratamiento medico. En los 3 días previos al ingreso, paciente comienza con edema en miembro pélvico derecho, acompañado de disnea, diaforesis,  debilidad, cefalea frontal y acufenos matutinos. Por lo que decide acudir. 

EF:

TA: 140/85  Fc: 102  Fr:22 Temperatura: 36.1ºC   Sat: 90%

Interrogatorio

Cardiológico: Hipertensión arterial sistémica en tratamiento con losartan 50mg c/24hrs (2018)

Respiratorio: Disnea de medianos esfuerzos 

Urinario: Nicturia, disminución del calibre del chorro.

Musculo esquelético: Mialgias y artralgias, esguince cervical (2013)

Vascular periférico: Trombosis venosa profunda en miembro izquierdo (2014), manejada con rivaroxaban por 6 meses actualmente suspendido. 

Resto de sistemas: preguntados y negados.

 

Presenta: Ruiz Ballinas Eder Gerardo. MIP

Asesor: Dr Arenas León José Luis.


SESIÓN BIBLIOGRÁFICA PRESENTADA EL JUEVES 15 DE AGOSTO 2019


Systemic inflammatory response syndrome in sepsis-3: a retrospective study. Zhang W, Zheng Y, Feng F et al. BMC Infectious Diseases 2019 19:139- 49.

 

Antecedentes: La nueva definición Sepsis   3 se define como “disfunción orgánica potencialmente mortal” debido a una respuesta desregulada del huésped a la infección”. Desde la aplicación de los criterios de SRIS a la definición de sepsis durante las últimas 2 décadas muchos médicos han arraigado un pensamiento errático de estas definiciones.

Objetivo. En el presente estudio se compararon los criterios de SRIS con SOFA para predecir el riesgo de hospitalización y muerte en pacientes críticos.

Material y Métodos: Se realizó un estudio de carácter retrospectivo en la unidad de cuidados intensivos del Hospital de la 
Universidad de Sichuan de China Occidental  del 1 de enero al 31 de diciembre del 2015 con un total de 1243 expedientes de 
pacientes  dividiéndolos en SIRS positivo y SRIS negativo  analizando la validez predictiva de los criterios de SIRS 
para la mortalidad hospitalaria.

Resultados: Del total 631 pacientes cumplieron con la definición de sepsis o choque séptico (Sepsis 3). De 538 pacientes con SRIS positivo 168 fallecieron y de 93 pacientes con SRIS negativo 20 fallecieron. Sin relevancia de diferencia significativa.

Conclusión: En este estudio de cohorte de la nueva definición de Sepsis-3, encontramos que los criterios de SIRS son menos predictivos que los criterios SOFA con respecto a su eficacia predictiva para la muerte en el hospital.

Presenta MIP Alberto González Osorno
Medico Asesor: Dr. Jesús Esquivel Barberena

RESOLUCIÓN DE CASO CLÍNICO PRESENTADO JUEVES 8 DE AGOSTO 2019

Mujer de 79 años, originaria de Michoacán, casada, dedicada a las labores del hogar, residencia actual San Luis Potosí

AHF: Padre finado, Enfisema Pulmonar, madre finada a los 83 años por CAD, AR, DM2. Hermano ERC

APNP: Habita casa propia con su esposo e hijo. Alimentación inadecuada en cantidad desde mayo; realiza de una a tres comidas al día.  Disminución ponderal de alrededor de 15 kg en un año,

hábitos higiénicos adecuados. Ultima vacunación en 1989. Tabaquismo intenso 10 cigarros/día desde los 19 años hasta hace 6 meses; suspendido desde febrero 2019, índice tabáquico: 29.5.  Tipo de sangre A Rh+. Convivencia con 2 perros. Actividad física, tatuajes, viajes recientes, alcoholismo, toxicomanías, zoonosis: interrogados y negados. 

AGO: Menarca: 14 años Ritmo: 28x3días  FUM: 1979  IVSA: 16 años 1 PS.  G: 4  P: 0  C: 4  A: 0        

MPF, alteraciones menstruales, mastografías, citologías cervicovaginales, ETS: interrogados y negados.

APP: Fractura tercio distal de tibia y peroné derecho e izquierdo, qx: Amigdalectomía (1954), 4 Cesáreas (1963, 1964, 1966, 1975), RAFI tobillo derecho (2013). RAFI tobillo izquierdo (2017). Transfusión 1 PG ultima cesárea. 

Crónico-degenerativas: DM2 por autocontrol (2014), ERC tx no sustitutivo, nefroprotector (2016), HAS tx lercanidipino 10 mg/día (Enero 2019), Hipotiroidismo en tratamiento con levotiroxina (enero 2019)

Portadora Colelitiasis (mayo 2019)

Medicamentos: atorvastatina 10mg, calcitriol .25mcg, tiaminal, oxital-C, ácido fólico, ferranina

Alergias, anestésicos: interrogados y negados.

PA: Paciente  acude a urgencias el viernes 2/Ago/19 a las 12hrs por presentar dolor desde 24 hrs previas  en hemitórax derecho, región inferior de esternón tipo punzante 6/10 EVA irradiado a región lumbar, epigastrio y mesogastrio que se exacerba al movimiento, inspiración profunda o posición sedente. Ultima evacuación el día previo en poca cantidad y de consistencia bristol 2. Se acompaña de hiporexia, escalofríos, somnolencia, adinamia, astenia, tenesmo vesical. Por lo que se decide valoración de geriatría e internamiento.

EF:  TA: 119/71 mmHg SatO2: 97%  FC: 119lpm  FV: 24vpm T°: 37.8°C  Peso: 49Kg  Talla: 1.50m.

Paciente orientada en tiempo lugar y persona, tranquila, cooperadora, Glasglow 15, pares craneales sin alteraciones. Escleras con ligero tinte ictérico, pupilas isocóricas normoreflexicas, mucosas orales subhidratadas, cuello central cilíndrico sin adenomegalias. Tórax normoaudible, campos pulmonares con presencia de murmullo vesicular en ambos hemitórax, sin sibilancias ni estertores, ruidos cardiacos rítmicos con buen tono e intensidad. Columna con presencia de xifosis torácica y escoliosis derecha torácica. Abdomen con perístasis presente y normal, con timpanismo en marco cólico no distendido, doloroso a la palpación en ambas fosas ilíacas con 5/10 EVA, punto ureteral medio (+) Mc Burney (+) Murphy (-) blando, depresible. Giordano (+). Extremidades integras, hipotróficas sin edema, llenado capilar 2 s, pulsos periféricos presentes.


Se ingresa a hospitalización donde se descartan posibilidades diagnósticas y se confirma por USG Colelitiasis y se identifica conducto hepático común en confluencia con cístico una imagen de ecogenicidad intermedia 12mm de diámetro y presencia de sombra acústica, sugestiva de coledocolitiasis. Sin embargo, ante hallazgo en TAC se observan numerosos divertículos en sigmoides y colon descendente, prominentes y de pared muy delgada sin perforación. Por lo que se decide antibioticoterapia y analgésicos. No se decide otra intervención por evolución clínica favorable y mejoría. Se egresa por mejoría el 04/08/19 con diagnóstico de colangitis secundaria y se continua manejo ambulatorio.


Comentario: La coledocolitiasis es la presencia de cálculos en el colédoco pueden ser pequeños o grandes, únicos o múltiples y se encuentran en 6 a 12% de los individuos con colelitiasis. Casi en 1/3 son normales las pruebas químicas hepáticas. Pueden provocar obstrucción, completa o incompleta, o manifestarse con colangitis o pancreatitis por cálculo biliar aumentado enzimas pancreáticas. Los síntomas también pueden ser intermitentes, como dolor e ictericia transitoria consecutiva a un cálculo impactado de modo temporal en la ampolla. La colangitis incluye fiebre, dolor en el epigastrio o cuadrante superior derecho e ictericia además de escalofríos; puede asumir formas variables, como una afección discreta que remite de manera espontánea, El sujeto con colangitis por un cálculo biliar es femenino de edad avanzada. USG revela la presencia de colelitiasis y demostrará conductos dilatados, rara vez dilucida exactamente la causa. La prueba diagnóstica definitiva es la colangiografía retrógrada endoscópica (ERC) para cualquiera de estas entidades

BIBLIOGRAFÍA:

1. Schwartz, S.l., Principios de Cirugía, Décima edición, Editorial McGraw Hill, 2015

2. Naranjo Rodríguez A, Rodríguez Ramos C. Litiasis biliar, colangitis aguda y colecistitis aguda. En: Ponce J, Castells A, Gomollon F, editores. Tratamiento de las enfermedades gastroenterológicas, 3.ª Ed. Elsevier España S.A.,2011:415-426.

3. Hirota M, Takada T, Kawarada Y, Nimura Y, Miura F, Hirata K et al. Diagnostic criteria and severity assessment of acute cholecystitis: Tokyo Guidelines. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2007;14:78-82.

4. Browning J, Sreenarasimhaiah J. Colelitiasis. En: Feldman M, Friedman L, Brandt L, eds. Sleisenger & Fordtran. Enfermedades digestivas y hepaticas. Fisiopatología, diagnostico y tratamiento, 8.ª Ed. Elsevier España S.A., Madrid, 2008:1387-1418.

 

 

Presenta: Sara Dení Serrano Gutiérrez MIP

  Asesor: Dr. Uriel Obed Ibañez Hernández. Geriatría.



RESOLUCIÓN CASO CLÍNICO PRESENTADO EL 1 DE AGOSTO 2019

Hombre de  55 años, originario de Rio Bravo Tamaulipas, residente de Matehuala, San Luis Potosí         

Ocupación Transportista, casado, habita casa propia, católico con hábitos higiénico dietéticos adecuados. Grupo y Rh:  0 + 

AHF: Negados                                                  

APNP:  Cartilla de vacunación completa, viajes recientes a distintos puntos del país por situación laboral, zoonosis (perro).  

Actividad física, tatuajes, tabaquismo, alcoholismo, toxicomanías  – preguntados y negados

APP: Alergia a Penicilina, Enfermedades crónicas degenerativas: Hipertensión arteria en tratamiento con Losartan 50 mg. (2009) Hiperuricemia en tratamiento con colchicina (2009). Con mal apego a los tratamientos.

Fracturas, transfusiones, quirúrgicos – preguntados y negados

PA: Acude al servicio de urgencias el día martes 16 de julio por inicial de manera súbita por la mañana (06:00) con diminución de la fuerza en miembros superiores e inferiores de un día  de evolución agregándose cifras tensiónales  altas llegando hasta 200/100, disnea de pequeños esfuerzos y fatiga muscular torácica.

SV:  TA: 190/100  FC: 110  FR:20   Temp:36ºC   Sat: 89%

-INTERROGATORIO: Gastrointestinal: Refiere en 2 semanas previas enfermedad diarreica aguda auto limitada. Musculoesquelético: En los 3 días previos dolor en hombros y parestesias de miembro inferior izquierdo.  Dolor articular tratado con diclofenaco. Resto de sistemas: preguntados y negados.

 

Ingresa a UCI donde se confirma Sd. de Guillain Barre por datos clínicos y análisis de velocidades de conducción muscular,      en las cuales se encuentra ausencia de respuesta valorable en todas las ramas de neuroconducción motora.   Evolucionando en los 12 días posteriores al inicio del tratamiento con contracción muscular en gastrocnemios, sin lograr vencer la gravedad. Dos días después logra contracción muscular de las 4 extremidades, escala de Daniels 1/5. 

El Sd. de Guillain-Barré se caracteriza por la aparición repentina de debilidad o parálisis del músculo esquelético que generalmente comienza en las piernas y se extiende cefálicamente durante los días siguientes para involucrar los brazos, el tronco y la cara.(1) Se puede clasificar en 4 formas: Polineuropatia desmielinizante inflamatoria aguda, Neuropatía axonal motora aguda,  Neuropatía axonal sensora motora aguda y Sd. de Miller Fisher. (2)   Se han descrito cuadros similares al Sd de Guillain Barre. Se asemejan en la fisiopatología, y la presencia de anticuerpos antigangliósidos permite evocar el diagnóstico. A veces hay solapamiento entre diferentes entidades y pasos de una a otra, lo que dificulta el diagnóstico.(3)

 

BIBLIOGRAFÍA:

1. Jeffrey J. Pasternak y William L. Lanier. (2018). Anesthesia and co-existing disease cap.15. Enfermedades del sistema nervioso autónomo: ELSEVIER.                  

2. Elsevier Point of Care. (03 DE JUNIO 2019). 

3. T. Ritzenthaler, T. Sharshar y D. Orlikowski. (2014). Tratados EMC Sindrome de Guillain Barre. Copyright © 2014 Elsevier Masson SAS: Vol.40.


 

 

Presenta: Ruiz Ballinas Eder Gerardo MIP.

Asesor: Dr González Mercado Humberto.