SESION SEMANAL MEDICOS INTERNOS


CASO CLÍNICO A PRESENTARSE EL JUEVES 21 DE ENERO 2021. 

OFICINA DE ENSEÑANZA 8:00 AM

 

 

 

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ID de reunión: 814 8862 9359

Código de acceso: 728890

Resumen Clínico

Tipo de interrogatorio: Directo
I. FICHA DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE:

Nombre: AAG Edad: 53 años Habitación: 25 Sexo: Femenino Fecha: 11/01/21

II. ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES: Madre: DM2 Padre: HTA
III. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS: Tabaquismo: Negado Alcoholismo: Negado Toxicomanías: Negado
IV. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS: Quirúrgicos: Amigdalectomía a los 10 años
V. ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS: Menarca: A los 12 años G: 4 P: 4 C: 0 A: 0 E: 0 Ritmo: 28x (Regular) FUM: Hace 5
VI. PADECIMIENTO ACTUAL: Dolor abdominal en fosa iliaca derecha que irradia a hipogastrio de 24 horas de evolución, de tipo punzante con un 10 en escala de EVA, refiere que el dolor es intermitente, menciona que su dolor disminuyó al tomar Butilhioscina compuesta. Como síntomas acompañantes refiere nausea no emética y anorexia.
VII. INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS: Gastrointestinal: Niega diarrea o estreñimiento. Antecedente de diverticulitis aguda hace 2 años.
VIII. EXPLORACION FISICA: Signos vitales: TA: 120/80 mmHg FC: 92 lpm FR: 20 rpm T: 36.8o C SatO2: 96% Tórax Posterior: Tórax normolíneo, campos pulmonares con buena ventilación, no hay crépitos, sibilancias o estertores, presencia de claro pulmonar y frémito vocal presente. Ampliación y amplexación sin alteración. Tórax anterior: Área cardiaca rítmica, con buena frecuencia e intensidad. A la auscultación no se encuentran soplos, arritmias o ruidos agregados. Abdomen: Abdomen globoso a expensas de panículo adiposo, con dolor en hipogastrio y en fosa iliaca derecha con una intensidad de 10 en escala de EVA. Punto de McBurney doloroso a la palpación superficial y profunda, siendo este el sitio de mayor dolor. A la auscultación se perciben ruidos peristálticos aumentados. Signo de Rovsing (+) Signo de Signo de Bassler (+) Signo de Blumberg (+) Signo de Aaron (-) Signo del Psoas (-) Signo del obturador (-).
IX. EXAMENES DE LABORATORIO: BH: Hemoglobina 15.6g/dl Plaquetas: 212,000 u/L Leucocitos: 9,900 uL Neutrófilos: 71% Bandas: 0%
Eosinófilos: 2% Basófilos: 0% Monocitos: 4%
Linfocitos: 23 % QS: Glucosa: 98 mg/dl BUN: 12.0 mg/dl Urea: 25.7 mg/dl Creatinina: 0.78 mg/dl

  

 

Presenta:  Dr. Rodrigo Iván Cisneros Rangel MIP

Asesor: Dr. Danilo Eterovic Ruiz



CASO CLÍNICO PRESENTADO EL JUEVES 14 DE ENERO 2021

Masculino de 28 años de edad.    FN: 01/12/1992   Origen Y Residencia: Rio Grande Zac.  Estado Civil: Casado Religión: Católica. Escolaridad: Secundaria   Ocupación: Agricultor. Interrogatorio: Indirecto 

AHF: Padre vive, 69 años con antecedente de DM.  Madre: 60 años, vive, con antecedente de DM e HTA.

APNP: Dieta: Se refiere buena en cantidad y calidad.    Actividad Física: no realiza ningún tipo de ejercicio.   Viajes recientes:Negados.      Zoonosis: negada.  Tatuajes: Negados.   Vacunación: Se refiere completa        Grupo Y Rh: A (+) 

APP: Alergias: Negadas     Fracturas: negadas     Transfusiones: Negadas    

Quirúrgicos: Negados.    Crónico-Degenerativos: Refiere esposa que hace un año aprox. Se diagnosticó con HTA losartan (1-0-0).    Tabaquismo: 1 cigarrillo al dia.    Alcoholismo: Refiere esposa consumo de tipo “recreacional” 3 lt por semana. 

PA: Paciente masculino acude a servicio médico traído por familiares, por presentar quemaduras directas en tórax, cuello, abdomen y extremidades superiores y rodillas al estar cambiando un tanque de gas. El paciente llego sin pérdida del estado de conciencia, con presencia de dolor en cara, espalda, rodillas, brazos y manos. El primer contacto médico que tuvo fue en Rio Grande Zacatecas. Después de 1 hra. Fue trasladado inmediatamente. 

Interrogatorio Por Aparatos Y Sistemas

Neurológico: se refiere que no ha tenido perdida de la conciencia. Órganos de los sentidos: se refiere que hace un año aprox. Fue diagnosticado con sinusitis. Cardiológico: Diagnostico de Hipertensión Arterial, con un año de evolución. Respiratorio: se refiere que no ha presentado rinorrea, tos, expectoración, epistaxis, disfonía, sibilancias. Digestivo: sin presencia de nauseas, vómitos, dolor abdominal. Urinario: no hay presencia de poliuria, no disuria, no tenesmo vesical. Sistema musculoesqueletico:  se refieren deformaciones.     Piel y Faneras:  lesiones por quemadura de 1° y 2° grado en tórax, cuello, abdomen y extremidades superiores y rodillas

EF: No valorable TA: 130/90 mmHg   FC: 95lpm     FR: 15rpm     T°: ----     Sat. 96%

  

Presenta:  María del Rosario Calderón Robles MIP

Asesor: Dr. Javier Hernández Galván